進行回收的公司名稱及地址：

聯絡人員：
(職位)

電話號碼：

公司接獲報告 ∕ 投訴的日期：

通知食物環境衞生署的日期：

食品說明

食品種類：

重量 ∕ 數量：

牌子名稱：

產品 ∕ 包裝大小：

日期標記：

批次 ∕ 編碼：

受影響食品的數量：

原產地 ∕ 本地 ∕ 海外製造商名稱、地址及電話號碼：

呈報人姓名、職位及電話號碼：

呈報日期：

有否進行化驗：

問題性質：

結果：

食品的分銷範圍和數量

香港：

海外：

建議採取及已採取的行動
(例如查詢熱線、回收安排及計劃的詳情等)

其他有關資料
(如空位不敷應用，請另紙填寫)